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PERGUNTAS
FREQUENTES
O Que é Carência?
É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato
e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo,
o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos
os benefícios contratados.
O Que é Beneficiário?
Entende-se como beneficiário a pessoa (inclusive aposentada ou com contrato
de trabalho rescindido) a favor de quem se estabelece um benefício, vantagem
ou direito.
Reajustes
A legislação prevê reajustes para recomposição
do valor da moeda (inflação), aumentos por faixa etária,
alteração de sinistralidade e variação de custos.
Os reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados
em lei e ajustados em contrato.
O Que é Doença e lesão Preexistentes?
Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor
ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época
de ingresso no plano. Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças
e lesões preexistentes. O prazo máximo de carência para
atendimento destes casos é de 24 meses.
Emergência e Urgência
Ambos implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis a
uma pessoa. A diferença técnica é que a urgência
é ocorrência resultante de acidentes pessoais ou de complicações
no processo de gestação. A emergência é resultante
das demais situações clínicas ou cirúrgicas. O prazo
de carência para o atendimento nestes casos é de no máximo
24 horas a partir da assinatura do contrato.
Deficiência Física
Ninguém pode ser impedido de obter um plano ou seguro de saúde
por ser portador de qualquer tipo de deficiência. O atendimento será
feito nos limites do plano ou seguro adquirido (ambulatorial, hospitalar etc.).
Transplantes
Os transplantes são considerados procedimentos de alta complexidade,
ficando, portanto, fora da cobertura dos planos e seguros saúde, com
exceção dos que estabelecerem esta cobertura no contrato. A legislação
prevê, inicialmente, apenas a cobertura para os transplantes de córnea
e rim.
Órteses e Próteses
A cobertura de órteses, próteses e seus acessórios é
obrigatória nos planos hospitalar e de referência, quando seu uso
estiver relacionado ao ato cirúrgico, sem finalidade estética.
A prótese substitui de forma artificial uma parte do corpo danificada
por doença ou acidente, como, por exemplo, pinos metálicos e válvulas
cardíacas. A órtese auxilia o desempenho de um órgão
do corpo, como o marca-passo.
Indisponibilidade de leito
Na falta de leito hospitalar da modalidade contratada pelo segurado, em estabelecimentos
próprios ou credenciados pela operadora, deverá ser providenciada
acomodação em modalidade superior (se houver leito), sem pagamento
de qualquer valor adicional pelo consumidor.
Número de Consultas
Não pode haver limitação para número de consultas
médicas em clínicas básicas ou especializadas.
Cobertura Parcial Temporária
Os contratos podem conter cláusula que suspenda a cobertura de eventos
ligados a doenças e lesões preexistentes, por prazo máximo
de 24 meses. Ou seja: durante este período, apenas eventos não
ligados a estas doenças e lesões receberiam atendimento. Após
esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do
plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além
do valor normal do contrato.
Filhos
São direitos do recém-nascido (natural ou adotivo), filho de titular
de plano de saúde:
1 - Garantia de atendimento por 30 dias, independentemente de sua inclusão
no plano ou no seguro da mãe ou titular;
2 - Direito de ser inscrito como dependente no plano/seguro no prazo de 30 dias
a contar do nascimento;
3 - Aproveitamento de carências já cumpridas.
O filho adotivo até 12 anos tem a garantia de aproveitamento de carências
já cumpridas pelo adotante.
Contrato de Adesão
Os planos e seguros de saúde costumam adotar o chamado contrato de adesão.
Nesta modalidade de contrato, a operadora estabelece unilateralmente as cláusulas.
O consumidor adere às cláusulas, sem possibilidade de alterar
seu conteúdo.
Acompanhante
Os pacientes menores de 18 anos tem direito à cobertura de despesas do
acompanhante. As operadoras podem estender esta cobertura para os maiores de
idade, desde que previsto em contrato
Doença Congênita
A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi
coberto pelo plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida
nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.
Adaptação de Contratos Antigos
A adaptação prevista na lei é facultativa. O consumidor
que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica
tem o direito de optar pelo novo contrato/apólice ou pela permanência
na contratação anterior. São contratos antigos os que foram
assinados até janeiro de 1999. Eventuais adaptações dos
contratos antigos e em curso não podem implicar em prejuízo ao
consumidor, principalmente no que se refere a:
1- Contagem dos períodos de carência;
2- Prazos para atendimento de doenças preexistentes;
3- Prazos para aquisição de benefícios (rescisão
de contrato de trabalho ou aposentadorias).
O Que é Plano de Referência?
É a modalidade mais completa e abrangente. Oferece assistência
ambulatorial, clínica, obstétrica, hospitalar, odontológica,
de urgência e emergência, no âmbito do território brasileiro.
Aposentado
O funcionário que se aposentar e que tenha contribuído, em função
de vínculo empregatício, para plano ou seguro saúde pelo
prazo mínimo de 10 anos poderá manter seu vínculo como
beneficiário, por prazo indeterminado. Esta regra vale para aposentadorias
a partir de 3/9/98. Para tanto deverá assumir o pagamento integral do
plano ou seguro.
Atraso de Pagamento
A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando
o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias
(consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.
O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia
de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular
do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não
poderá ser suspensa. Após a quitação do débito
a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência
para retomar os serviços, além daqueles que já estejam
vigorando desde a assinatura do contrato.
Transtornos Psiquiátricos
Todos os transtornos psiquiátricos codificados no CID-10, Classificação
Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde
(OMS), da Organização das Nações Unidas (ONU), são
cobertos. Os tratamentos poderão estar sujeitos a franquia (valor até
o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura) ou co-participação
(parte efetivamente paga pelo consumidor, além de sua mensalidade, referente
à cobertura ou realização de algum procedimento).
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